人工透析

人工透析

'''透析'''（とうせき）、'''人工透析'''（じんこうとうせき）とは、医療行為のひとつで腎臓の機能を人工的に代替することである。正しくは、血液透析療法である。

腎不全に陥った患者が尿毒症になるのを防止するには、外的な手段で血液の「老廃物除去」「電解質維持」「水分量維持」を行わなければならない。
この医療行為を血液透析と呼び、人工腎、血液浄化と呼ばれることもある。

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慢性腎不全と透析導入

腎臓には糸球体濾過、尿細管の再吸収といった尿の生成、老廃物の排出、免疫、内分泌、代謝といった機能がある。免疫は細胞性免疫への関与が示唆されており、腎不全の患者では細胞性免疫の低下が認められる。また内分泌は傍糸球体装置によるレニンの分泌やエリスロポエチンの分泌、ビタミンDの活性化、キニン、カリクレイン、プロスタグランディンの分泌などがある。腎機能障害、慢性腎臓病（CKD：Chronic Kidney Disease）ではこれらの機能が障害されていく。腎機能を簡単に示す指標として、尿検査による蛋白尿、血尿といった所見や、クレアチニンクリアランスを用いられる。採血検査では、血中尿素窒素(BUN)、クレアチニン(Cr)値がある。クレアチニンは骨格筋由来の代謝産物であり、体格や運動量の影響を受ける。尿素窒素は蛋白質の代謝産物であり、感染症、ステロイド、消化管出血や食事内容などに影響を受けるため、両者を見ながら腎機能を考えていく必要がある。一般にクレアチニンは2mg/dl以上になるとネフロンの数は正常の半分以下になっていると考えられる。クレアチニンが5～7mg/dlあたりになると透析療法の導入を検討するという流れになる。慢性に進行した場合はクレアチニンクリアランスが10ml/minを切るまで通常の生活を送る上で自覚症状が乏しい場合も多い。人工透析はクレアチニンクリアランスが10ml/min台（非透析時も含めた時間平均値）の血液浄化能力しかないため、かなりの時間的制約があるにも関わらず活動、食事などに関しては慢性腎不全と同様に制限を加えなければならない治療法である。そのため、透析導入をできるだけ遅らせる治療がなされている。それが降圧薬による血圧コントロールや食事療法である。旧厚生省研究班の透析導入基準（案）によれば、臨床症状、腎機能（検査値）、日常生活障害度、年齢によって腎機能障害のスコア化を行い、60点以上となったら透析導入を行う、と定めている。ただし、基礎疾患が糖尿病である場合は60点に達していなくても透析導入に踏み切る場合がある。透析患者の予後は動脈硬化による心疾患が多いため、糖尿病がある場合は早期導入した方が動脈硬化の進行を食い止められる可能性が示唆されているが、まだ結論は得られていない。

透析導入の場合は血液浄化療法の選択として次節の分類にあげられるものが知られている。特に有名なのが腹膜透析と血液透析である。近年の考え方ではPD firstという考え方が主流であり、患者の生活環境が許すのならまずは腹膜透析を行い（残腎機能が保てているなら）、4～5年したら血液透析に移行するのが最も良いとされている。あくまで残存腎機能が保てている事が前提であるため、血液透析回避目的で腹膜透析を継続する事は避けるべきである。また、PD lastという考え方もあり、こちらは血液透析に耐えられない終末期医療において、腹膜透析を利用した最小限の腎機能代償を行い、生活レベルの改善を図るものである。なお、急性腎不全は病態が全く異なるため、上述とは全く異なる。次のエントリ[ 急性腎不全における透析導入 ]

急性腎不全における透析導入

Cr7.0mg/dl,BUN80mg/dlといった急性腎不全では透析導入となることが多い。多くの急性腎性腎不全は急性尿細管壊死であるため、透析導入にて合併症を回避し、乏尿期から利尿期に移行すれば数日で透析から離脱することができる。しかし、多臓器不全の場合は十分な利尿が得られないことが多い。急性血液浄化療法特に急性腎障害(AKI)でのCHDFの適応としては尿毒症の出現（心外膜炎、中枢神経症状、消化器症状）、うっ血性心不全、肺水腫の出現、保存的治療で管理不能な電解質異常（K＞6.5mEq/l or Na＞155mEq/l or Na＜120mEq/l）、BUN＞84mg/dlの高度の高尿酸血症、pH＜7.1の高度のアシデミア、乏尿、無尿（尿量＜200ml/12h）、高体温、透析可能な薬物による中毒などが知られているが十分なコンセンサスは得られていない。次のエントリ[ 血液透析 (Hemodialysis：HD) ]

血液透析 (Hemodialysis：HD)

患者に2本のカニューレを挿入し、血液を体外へ導出して限外濾過と溶質除去を行う。残腎機能によるが、基本的に週に3回（月水金または火木土）の通院が必要。毎分100～250mlという大きな血流量を得るため、維持透析患者では動脈と静脈を体表近くで交通させた内シャントを作成し、ここにカニューレを穿刺する。シャントのない患者や緊急時には透析専用のアクセスカテーテルを右内頸静脈または鼡径静脈に挿入して血液透析を行う。

一般的には毎回4～5時間の透析をする必要がある。また、生体腎では週168時間かけておこなわれる体内浄化を、血液浄化療法では極短時間に行うため、急激な電解質変化と蓄積した尿毒症性物質の急激な減少により不均衡症候群を生ずることもある。

なお、'''血液透析'''を受けながらの就業・就学は地域によっては可能である。特に都市部では午後6時ごろから透析を開始する施設が数多く存在するため、業務終了後に通院することができる。また、近年では透析患者専用の旅行ツアーを用意している旅行代理店も存在し、日本各地並びに海外への旅行が可能となっている。

1998年から日本でも在宅血液透析が健康保険法に収載され、特別な患者の負担無しに家庭での血液透析が可能となった。次のエントリ[ 腹膜透析 (Peritoneal Dialysis：PD) ]

腹膜透析 (Peritoneal Dialysis：PD)

患者自身の腹膜を透析膜として利用する手法。持続的携行式腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis：CAPD）が有名である。腹腔にカニューレを留置し、腹腔内に透析液を貯留することで時間をかけて老廃物を濾過する。
1日に数回の透析液交換を患者自身で行うため、通院による拘束時間が血液透析と比較して短い。また、緩徐な透析を行えるため心血管系への負荷が少ないという利点がある。

一方で、腹腔に異物を留置することから、合併症として腹膜炎や出口部感染が大きな問題になる。
また、自宅で手技を行うためには、患者本人や介護者にある程度の判断力と技術が必要とされる。
カニューレ挿入は開腹手術であり、通常は入院が必要である。術後は入院中にチューブの接続方法や透析液の取り扱いに習熟しなければならない。

CAPDでは6時間毎に1日4回透析液を出し入れせねばならないが、最近では夜間睡眠をとっている間に透析液を自動的に腹膜内に出し入れする装置：APD（主にホームAPDシステム・ゆめシリーズを使用）も利用可能となっている。

以前は自らの手による回路との接続で雑菌等で腹膜炎を起こす者が多かったが、昨今は殺菌用の紫外線を照射しつつ自動的に腹膜透析用の機械とカニューレを接続出来る機器（バクスター・クリーンフラッシュ）の開発で自宅でのCAPD、APDが以前より安全且つ容易になっている。

腹膜透析は、あまりに長期にわたって施行すると、腹膜の機能の低下により、腹膜肥厚や被嚢性腹膜硬化症という重大な合併症を引き起こすことがある。このため、腹膜透析を施行するのは長くても8年程度までとされている。通常は4～5年前後で血液透析への移行を検討することとなる。次のエントリ[ 血液濾過 (Hemofiltration：HF) ]

出典:フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』

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